Oleh: Ria Puspitawati
Departemen Biologi Oral, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia
Salah satu tujuan program MBG (Makan Bergizi Gratis) adalah menurunkan angka kejadian stunting di Indonesia. Menurut data SGSI (Survei Status Gizi Indonesi) 2024, prevalensi stunting turun dari 20,1% di 2023 menjadi 19,8% di 2024. Untuk pertama kalinya prevalensi stunting di Indonesia berhasil ditekan di bawah 20% sesuai standar WHO (World Health Organization).
Namun stunting lebih dari 20% masih terjadi di 26 dari total 38 propinsi. Tiga propinsi dengan prevalensi stunting tertinggi adalah NTT 37%, Sulawesi barat 35,$%, Papua Barat Daya 30,5%.
Berbeda dengan kondisi kurang gizi lain yaitu wasting/kurus (berat badan tidak sebanding dengan tinggi badan) dan underweight/berat badan kurang (berat badan tidak sebanding dengan usia), maka stunting/pendek (tinggi badan tidak sebanding dengan usia) memberikan dampak yang menetap. Stunting tidak hanya menurunkan ukuran tetapi juga menurunkan kualitas berbagai organ termasuk jaringan otak, mengakibatkan penurunan kapasitas kognitif anak yang berlanjut dengan penurunan produktifitasnya di usia dewasa.
Benih masalah masa depan yang tertanam pada anak penderita stunting
Stunting merupakan kondisi kurang gizi kronis yang dimulai sejak 1000 hari pertama kehidupan (HPK), yaitu sejak periode pembentukan janin (periode pranatal) hingga anak berusia 2 tahun. Periode 1000 HPK singkat namun paling krusial dalam seluruh perjalanan kehidupan manusia.
Dalam golden period itulah terjadi penanaman fondasi biologis, struktur organ, sistem imun, dan sirkuit jaringan saraf. Di usia 2 tahun, sekitar 80% jaringan otak telah dibangun disertai pembentukan jutaan koneksi sinaps saraf setiap detiknya selama 1000 HPK. Karena itulah kurang gizi kronis di periode emas ini akan berdampak permanen berupa penurunan tinggi tubuh anak, kualitas organ, dan kapasitas kognitif (IQ lebih rendah) menyebabkan kesulitan belajar di usia sekolah.
Asupan gizi selama 1000 HPK diprioritaskan untuk proses pembentukan dan pertumbuhan berbagai organ yang di setelah kelahiran akan berfungsi mendukung aktifitas seluruh sistem tubuh. Bila terjadi kekurangan gizi maka prioritas dialokasikan untuk pertumbuhan otak dengan «mengorbankan» pertumbuhan organ lain termasuk jaringan keras yaitu tulang dan gigi serta organ sistem imun dan berbagai organ penting antara lain pankreas, jantung, dan ginjal.
Penurunan kualitas sistem imun antara lain atrofi sel organ limfoid sehinga kapasitas produksi sel imun menurun kdan erentanan terhadap infeksi meningkat. Anak stunting lebih sering menderita penyakit infeksi sehingga asupan gizi yang semestinya diprioritaskan untuk proses pertumbuhan dialih tugaskan sebagian untuk proses perlawanan terhadap infeksi dan pemulihan jaringan tubuh. Dampak penurunan kualitas berbagai organ penting antara lain adalah resistensi insulin akibat penurunan kualitas pankreas sehingga di usia dewasanya rentan menderita Diabetus Melitus tipe 2, penurunan kualitas struktur ginjal meningkatkan kerentanan menderita hipertensi kronis dan gagal ginjal, sedangkan penurunan kapasitas jantung dalam memompa darah meningkatkan kerentanan menderita penyakit jantung koroner di usia produktif.
Jejak stunting pada jaringan tulang
Kurang gizi kronis di usia emas memicu penutupan dini epiphyseal plate (lempeng pertumbuhan) tulang panjang yang mengakibatkan tulang panjang tidak mencapai ukuran optimalnya sehingga anak menjadi lebih pendek dari tinggi rata-rata untuk usianya.
Penurunan kualitas sistem saraf berdampak keterlambatan motorik kasar seperti kemampuan duduk, berdiri, dan berjalan yang dengan adanya penurunan kualitas struktur tulang memicu penurunan kapasitas fisik (balita hipoaktif atau malas bergerak).
Kondisi hipoaktif berpotensi menurunkan nafsu makan dan peristaltik usus sehingga penyerapan gizi di saluran cerna tidak optimal, dan metabolisme penyerapan nutrisi menurun. Stunting juga menurunkan kepadatan tulang sehingga di usia dewasa berrisiko menderita osteoporosis lebih dini.
Sebagai jaringan dengan materi pembangun utama matriks protein yang kemudian menjadi keras karena adanya proses mineralisasi/kalsifikasi (pengendapan mineral kalsium dan fosfor pada matriks protein yang telah terbentuk) maka jaringan tulang mengalami proses ossifikasi (penulangan), menandai tingkat maturasi (pematangan) tulang sesuai usia.
Kurang gizi kronis (terutama protein, mineral kalsium dan fofor) mengakibatkan perlambatan proses ossifikasi. Gambaran radiograf pusat-pusat ossifikasi yang tidak sesuai dengan taraf ossifikasi untuk usia tertentu merupakan salah satu prediktor adanya malnutrisi kronis. Pengukuran kepadatan tulang (Bone Mineral Density) juga memberikan informasi dini kondisi stunting.
Kurang gizi kronis memicu penglepasan mineral kalsium tulang untuk kepentingan aktifitas organ vital lain sehingga terlihat penurunan BMD (Bone Mineral Density) dan secara radiograf terlihat sebagai penipisan arsitektur tulang (struktur tulang dengan porus berupa rongga hitam yang lebih luas disertai penipisan trabekula).
Pengukuran tinggi badan adalah cara mengonfirmasi dampak stunting yang sudah terjadi, sedangkan evaluasi tingkat maturasi dan densitas tulang dalam 1000 HPK dapat memberikan informasi proses gagal tumbuh jaringan tulang yang sedang berlangsung.
Rongga mulut: Bagian Tubuh Unik dengan Multi Peran
Rongga mulut merupakan suatu lingkungan spesifik yang merupakan gerbang sistem pencernaan Selain gigi-geligi, mukosa mulut, tonsil serta organ sistem imun lainnya, dan organ pengecap rasa, juga terdapat total saliva rongga mulut yang merupakan gabungan saliva yang diproduksi oleh kelenjar saliva dan cairan saku gusi yang merupakan rembesan isi kapiler darah yang mensuplai jaringan rongga mulut.
Rongga mulut juga menjadi rumah bagi ekosistem mikroorganisme rongga mulut yang pada kondisi normal hidup sebagai flora normal dan tidak menyebabkan penyakit. Tetapi adanya gangguan kesehatan sistemik maupun lokal, akan mengganggu homeostasis (keseimbangan) rongga mulut bergeser menjadi disbiosis dan akhirnya menjadi kondisi tidak normal (patologis). Karakteristik saliva yang unik selain memiliki multi peran dalam menjaga homeostasis rongga mulut sekaligus dapat mencerminkan kondisi lokal dan sistemik yang sudah dan sedang terjadi.
Rongga mulut sebagai cermin kodisi stunting
Gigi-geligi sulung mulai dibentuk sejak usia janin 6 minggu. Adanya kurang gizi kronis di masa pranatal akan mengganggu proses pembentukan dan pertumbuhan gigi. Gigi sulung dibentuk, dan tumbuh sejak usia janin 6 minggu, mulai erupsi di usia 6 bulan, dan lengkap muncul di rongga mulut di usia 2 tahun. Sedangkan gigi permanen mulai dibentuk pada trimester ketiga kehamilan, mulai erupsi usia 6 tahun dan lengkap di usia 21 tahun.
Tergantung waktu dimulainya kelainan dalam kurun 1000 HPK, maka dampak stunting berragam mulai dari penurunan kualitas struktur email dan dentin, kelainan morfologi (bentuk) mahkota dan akar gigi, keterlambatan erupsi, posisi gigi yang berjejal akibat pertumbuhan tulang rahang yang tidak optimal sehingga tidak cukup ruang untuk erupsi seluruh gigi, sampai penurunan kualitas jaringan periodontal (jaringan pendukung gigi terdiri dari tulang alveolar, ligamen periodontal, sementum dan gusi) meliputi pembentukan tulang alveolar yang tidak baik bersama penurunan sintesis kolagen menyebabkan ligamen periodontal yang tipis, kurang elastis dan rapuh sehingga lebih mudah rusak menyebabkan berkurangnya kecekatan gigi dengan jaringan pendukungnya.
Penuruan kualitas struktur email dan dentin menyebabkan gigi lebih porus dan lebih mudah menderita gigi berlubang. Posisi gigi berjejal menyebabkan sisa makanan lebih sulit dibersihkan dan meningkatkan risiko gigi berlubang serta radang gusi.
Stunting juga berdampak terhadap kualitas jaringan mukosa, sistem imun sistemik dan lokal, serta kualitas kelenjar saliva yang menyebabkan penurunan kualitas saliva. Total saliva mengandung berbagai komponen imun baik yang diproduksi oleh kelenjar saliva seperti sIgA (Secretory Imunoglobulin A) dan berbagai anti mikroba dan anti jamur rongga mulut, maupun yang berasal dari kapiler darah yang bergabung menjjadi saliva melalui cairaan saku gusi seperti Imunoglobulin G dan M, sel darah putih, serta komponen komplemen.
Stunting tidak hanya menurunkan sekresi saliva dan kadar berbagai komponennya tetapi juga melemahkan aktivitas berbagai komponen tersebut. Akibat lanjutnya adalah terganggunya keseimbangan rongga mulut dan daya tahan jaringan berbagai organ dalam rongga mulut sehingga mudah mengalami infeksi seperti gigi berlubang, kandidiasis oral (infeksi jamur mukosa mulut), atau radang gusi yang ditandai dengan gusi berdarah.
Penurunan kualitas sistem imun dan saliva disertai penipisan mukosa mulut juga menjadi pemicu kerentanan terjadinya radang mukosa mulut (stomatitis) yang secara awam dikenal sebagai sariawan. Penurunan kualitas mukosa mulut juga dapat menyebabkan peluruhan kuncup pengecap di permukaan lidah yang terlihat sebagai permukaan lidah yang licin kemerahan, sehingga sensitivitas terhadap rasa makanan menurun dan menyebabkan penurunan nafsu makan.
Penelitian di berbagai negara melaporkan adanya hubungan antara stunting dengan keterlambatan waktu erupsi gigi. Erupsi gigi (munculnya gigi ke dalam rongga mulut) terpola dalam urutan dan usia tertentu sesuai gender. Keterlambatan erupsi gigi sulung akan mengganggu proses perkembangan kemampuan pengunyahan anak yang normalnya bertahap dari ASI, ke makanan lunak, setengah padat sampai akhirnya makanan padat dengan ragam konsistensi seperti konsumsi orang dewasa.
Sebaliknya, keterlambatan konsumsi makanan padat akan menghambat pertumbuhan tulang rahang sehingga tidak mencapai ukuran optimalnya untuk memfasilitasi seluruh gigi dengan posisi baik di rongga mulut.
Rongga mulut sebagai akselerator stunting
Berbagai kondisi penyakit dan gangguan pertumbuhan tulang rahang dan gigi seperti diuraikan di atas akan menyebabkan ketidak nyaman untuk makan dan mengunyah. Gigi berlubang, kandidiasi oral, atau sariawan adalah kondisi infeksi yang neimbulkan rasa nyeri dengan intensitas berragam tergantung keparahan penyakitnya.
Penurunan sistem imun serta kualitas jaringan menyebabkan proses pemulihan yang lebih lambat sehingga penderita mengalami fase peradangan lebih lama atau lebih parah. Jika diperparah dengan luruhnya organ pengecap lidah yang menyebabkan anak kehilangan sensasi makanan maka dapat dibayangkan anak akan menolak untuk makan yang makin memperparah kurangnya asupan gizi. Gingivitis (radang gusi) yang menyebabkan gusi berdarah pada waktu mengunyah atau sikat gigi adalah kondisi lain yang turut meningkatkan keengganan anak untuk makan.
Rongga mulut sebagai prediktor stunting
Deteksi erupsi gigi yang lebih lambat dari usia normalnya adalah salah satu dampak sekaligus prediktor mudah kondisi stunting (meskipun keterlambatan erupsi tidak selalu disebabkan oleh stunting). Setiap ibu dapat memonitor jumlah gigi yang sudah mucul keakultas rongga mulut ketika memberi makan atau membersihkan gigi anaknya. Bila petugas atau kader kesehatan di Posyandu dibekali dengan pengetahuan urutan erupsi gigi sulung, maka deteksi sederhana stunting dapat dilakukan setiap kali kontrol berkala.
Prameter lain kesehatan gigi mulut yang banyak dilaporkan berkaitan dengan stunting adalah frekwensi gigi berlubang. Early Childhood Caries (karies dini) yaitu gigi berlubang sejak di usia batita tidak lama setelah gigi erupsi penuh, serta tingkat keparahan karies lebih sring dijumpai pada anak penderita stunting.
Menurunnya produksi saliva menyebabkan fungsi self cleansing saliva menurun sehingga kebersihan mulut memburuk dan menyuburkan pertumbuhan bakteri penyebab gigi berlubang. Penurunan kapasitas saliva sebagai stabilisator pH rongga mulut memicu penurunan pH saliva yang memfasilitasi demineralisasi (pelarutan mineral) email untuk berkembang menjadi gigi berlubang.
Stunting menyebabkan kelainan bentuk mahkota gigi (enamel defect) yang sering adalah hipoplasia enamel. Hipoplasia enamel adalah cacat lapisan luar mahkota gigi / jaringan email tampak sebagai email yang lebih tipis sehingga lebih rapuh, menyebabkan kelainan bentuk mahkota berupa ceruk atau garis berwarna seperti putih kapur, kekuningan, atau kecoklatan atau kelainan bentuk cusp, sampai meningkatnya sensitivitas gigi pada waktu berkontak dengan makanan/minuman manis, panas, atau dingin. Kondisi demikian mencerminkan terjadinya kurang gizi kronis dini yang terjadi selama fase pembentukan mahkota gigi.
Analisis perubahan karakteristik saliva termasuk perubahan kandungan biomarkernya, sangat menjanjikan sebagai prediktor dini yang lebih representatif nyaris seperti darah tetapi prosesnya non invasif. Kadar biomarker saliva yang merefleksikan aktifitas pertumbuhan jaringan dan banyak dilaporkan menurun pada kondisi stunting adalah IGF-1 (Insulin Growth factor – 1).
Faktor pertumbuhan tersebut diproduksi oleh hati sebagai respon terhadap stimulus hormon pertumbuhan (Growth Hormone) untuk memicu proliferasi (pelipat gandaan) sel-sel pembentuk jaringan organ termasuk tulang dan gigi. Pada kondisi kurang gizi kronis, produksi IGF-1 oleh hati akan diturunkan sehingga kadarnya dalam serum menurun dan lebih sedikit lagi yang sampai ke cairan saku gusi.
Tidak seperti penurunan kadar IGF-1 serum yang sudah menjadi prediktor stabil kondisi stunting, penurunan IGF-1 saliva masih menjadi objek penelitian lebih lanjut karena kadarnya yang jauh lebih rendah dibandingkan kadarnya dalam serum. Tidak seperti IGF-1 yang berasal dari sumber sistemik, sIgA adalah produk sel plasma mukosa mulut yang disekresikan ke dalam rongga mulut oleh kelenjar saliva sebagai respon terhadap adanya infeksi. Pada stunting, terjadi atrofi (penyusutan) sel plasma mukosa mulut dan sel kelenjar saliva sehingga menyebabkan penurunan produksi dan sekresi sIgA di dalam saliva yang keluar ke rongga mulut.
Beberapa biomarker yang diuraikan di atas hanya sebagian dari banyak komponen saliva lainnya termasuk kandungan mineral dan protein lain yang potensial diteliti untuk menjadi prediktor stunting yang tidak infasif.
Kesehatan Rongga Mulut sebagai Kontributor Signifikan Pengentasan Stunting
Berbagai masalah kesehatan akibat stunting dimulai sejak 1000 HPK maka fokus intervensi wajib dimulai sejak periode awal kehamilan. Karena tulang dan gigi mulai dibentuk sejak usia janin 6 minggu, maka kedua jaringan tersebut tidak hanya menjadi cermin tetapi sekaligus sebagai akselerator dan prediktor dini kondisi kurang gizi kronis tersebut. Integrasi program skrining kesehatan gigi mulut ke dalam agenda rutin Posyandu dan Puskesmas sejak periode pranatal sangat krusial untuk pengentasan stunting.
Pelatihan pengenalan jumlah dan urutan erupsi gigi di dalam rongga mulut sesuai usia, deteksi keparahan gigi berlubang, frekwensi radang mukosa mulut, serta kemampuan mendeteksi berbagai enamel defect dapat secara signifikan meningkatkan upaya pengentasan stunting yang lebih dini dan komprehensif. Berikutnya dengan kelanjutan riset yang lebih reliable dan valid, berbagai biomarker saliva berpotensi kuat menjadi prediktor dini stunting yang kredibel dan non invasif. |*
